Диагноз для отрасли

В этом году, поздравляя профессиональное сообщество с Днем медицинского работника, Президент России Владимир Путин сделал в коротком обращении сразу несколько важных акцентов: "Будем и дальше стремиться к тому, чтобы качественная, современная медицинская помощь была доступна на всем пространстве нашей большой страны. Вместе с регионами продолжим развитие первичного звена здравоохранения, детской медицины, будем наращивать здесь строительство, ремонт, оснащение оборудованием.

При этом важно, чтобы формировались достойные условия труда медицинских работников, и профессия врача была одной из самых престижных".

Реанимация после реформы. Вряд ли найдется хоть один человек в нашей стране, кто был бы не согласен с актуальностью задач, обозначенных главой государства. Единственное, что вызывает искреннее недоумение, логика событий.

Структурные изменения в медицинской отрасли, которые проводились в 2011-2012 гг. и именовались реформой отечественной медицинской отрасли, представляли собой массовую реструктуризацию лечебной сети. Авторы реформы преподносили сокращение количества учреждений здравоохранения как ресурсную оптимизацию, целью которой была экономия бюджетных средств. Так называемая оптимизация привела к сокращению количества муниципальных учреждений здравоохранения и коечного фонда, уменьшению числа медработников. Особенно заметно пострадала от такого "реформирования" сельская медицина:

были закрыты учреждения здравоохранения в отдаленных населенных пунктах с малым числом жителей.

Прошло всего полтора десятилетия, и начался обратный процесс - полномасштабное восстановление мощности первичного звена, призванное обеспечить повсеместную доступность медицинской помощи для россиян.

При этом публичная оценка "эффективности" реформы здравоохранения 2011-2012 гг. до сих пор не дана, за стратегические ошибки никто не наказан. Не исключено, что именно поэтому обсуждение проблем отечественной системы здравоохранения на Всероссийском форуме пациентов, который состоялся в Москве 19 июня, было столь эмоциональным и политически окрашенным.

Симптомы нездоровья Вопреки названию мероприятия участие в нем принимали не только представители пациентских общественных организаций, но и врачи, юристы, политики, менеджеры здравоохранения. Главной целью форума его организаторы назвали необходимость поставить "диагноз" системе здравоохранения. Обсуждались и фиксировались наиболее острые замечания и вопросы граждан к медицинской отрасли, чтобы затем предложить законодательные решения.

Забегая вперед, скажем, что среди множества упоминаемых "симптомов нездоровья" отрасли самыми актуальными признаны следующие: сложности с записью пациента к врачу в первичном звене, перебои со льготными лекарствами, ограниченная доступность диагностики и консультаций "узких" специалистов, навязывание платных услуг вместо бесплатной помощи по ОМС, а также сокращение медицинской инфраструктуры в малых городах и сельских районах.

- Пациент в России часто вынужден бороться за медицинскую помощь, которая вообще-то гарантирована ему государством, - такой вывод звучал с трибуны форума. И эта борьба - за талон к врачу, за льготные лекарства, за бесплатную диагностику и т.д. - разводит пациентов и медработников по разные стороны, исключает из их взаимоотношений принцип партнерства, возбуждает обиду друг на друга.

К слову, об утраченном авторитете врача в России, причинах и последствиях данного негативного явления в рамках форума тоже говорили.

"Простые" решения Итак, участники Всероссийского форума пациентов на основании своих собственных наблюдений и оценки общественного мнения выставили системе здравоохранения "диагноз" - организационно-финансовая недостаточность.

Как оздоровить отрасль, что необходимо и можно сделать уже сегодня, чтобы удовлетворить запрос государства на обеспечение доступной и качественной медицинской помощью всех граждан страны вне зависимости от места жительства? Вот лишь часть предложений, которые прозвучали на форуме.

Пациенты, имеющие хронические заболевания, инвалиды и дети должны получать любые препараты стабильно и вовремя: их лечение не должно зависеть от закупочного цикла в регионе проживания и стоимости назначенных лекарств. Далее, следует прекратить сдвигать "красные линии" в здравоохранении в сторону платной медицины. Следующее предложение - обязательно проводить местные референдумы при намерении властей провести реорганизацию или ликвидацию муниципальных объектов здравоохранения в малых городах и сельских населенных пунктах. Мнением жителей следует интересоваться до того, как такое решение принято, а не после.

Также на форуме было высказано предложение установить федеральный стандарт оснащения диагностическим оборудованием медицинских организаций в населенных пунктах с численностью населения от 10 тыс.

человек. Имеется в виду, что современная медтехника, включая "тяжелую" - приборы для функциональной диагностики, для эндоскопического обследования, компьютерные томографы - должна быть на вооружении не только столичных поликлиник, но и в учреждениях "первички" далеко от Москвы. Где взять деньги? Авторы идеи предлагают предусмотреть целевое финансирование на эти цели в рамках национального проекта по модернизации первичного звена здравоохранения.

Болезненная тема кадров в здравоохранении тоже не осталась без внимания. Среди предлагаемых решений - возврат к системе обязательного распределения выпускников медицинских вузов и колледжей. Таким образом за пару лет проблема дефицита кадров в отрасли решится. "О чем мы дискутируем, когда все очевидно? И пока идут споры, проблема нехватки медработников в стране усугубляется", - обозначили проблему участники форума.

Очевидно, что советовать всегда легче, чем делать самим: на пафосе можно набрать политические очки, при этом ответственности никакой. И все-таки кое-что из предложенного участниками форума в адрес исполнительной и законодательной властей явно заслуживает внимания.

Кто за что в ответе Ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением, доктор медицинских наук Гузель Улумбекова, как специалист в области макроэкономики здравоохранения, напомнила о том, какую роль в восстановлении демографического баланса в стране и достижении высокого уровня общественного здоровья играет система здравоохранения, а какую - финансово-экономический блок государства.

- Начиная с 2014 г. в России снижается рождаемость. По прогнозам Росстата, разница между смертностью и рождаемостью каждый год будет составлять почти 700 тыс. человек. То, что это произойдет, знали еще в 2013 г., но, к сожалению, озаботились слишком поздно, - констатировала эксперт.

Итак, в какой мере от медицины зависит динамика рождаемости? В весьма небольшой. Дело в том, что число женщин активного детородного возраста - от 20 до 34 лет, на долю которых приходится 80% рождений, - сокращается в среднем на 400 тыс.

ежегодно. Рожать в России скоро станет некому. А значит, считает Г.Улумбекова, государство должно принять экстраординарные меры к тому, чтобы те женщины, которые пока еще составляют наш потенциал деторождения, захотели родить, и желательно не по одному ребенку.

Все, что в этом плане зависит от системы здравоохранения, бесспорно, делается. В то же время есть меры, которые вне компетенций врачей, они в руках финансово-экономического блока Правительства РФ. В частности, удвоение материнского капитала при рождении второго и последующих детей, а также всесторонняя поддержка семей с детьми до 7 лет.

- Переходим к ожидаемой продолжительности жизни. В советское время ожидаемая продолжительность жизни в нашей стране была на уровне новых стран Евросоюза, а сегодня отстает на 6 лет. Согласно указу Президента России, она должна достичь 78 лет. Специалисты ВШОУЗ научно обосновали, что достижение этого уровня зависит в равной степени от трех условий - социально-экономических, от работы системы здравоохранения и от образа жизни населения, - продолжила Г.Улумбекова.

Она подчеркнула, что доступность бесплатной медицинской помощи определяется исключительно объемом государственных расходов на здравоохранение. И совсем недавно в Государственной Думе голосовали за Нацпроект "Продолжительная и активная жизнь", финансовая емкость которого 3 трлн. руб. За 6 лет реализации проекта это плюс 6% к государственным расходам на медицину.

- Но на что идут эти деньги? На инфраструктуру, то есть на обновление зданий, сооружений. Мы очень благодарны, но этого недостаточно. Давайте посмотрим, что реально беспокоит людей. Согласно опросу ВЦИОМ, проведенному в конце 2025 г., половина россиян довольна работой системы здравоохранения, а половина недовольна.

Причем люди жалуются не на то, что в лечебных учреждениях нет оборудования. Главное, что тревожит пациентов - нехватка кадров и недостаточная компетентность медиков, - отметила Г.Улумбекова.

По словам эксперта, есть пять фундаментальных проблем, которые необходимо решить, чтобы обеспечить доступность бесплатной медицинской помощи:

дефицит кадров, их недостаточная квалификация, перебои с лекарственным обеспечением, неэффективная система финансирования отрасли и региональное неравенство систем здравоохранения.

- Обеспеченность врачами на тысячу населения в РФ ниже, чем во многих развитых странах. Несмотря на огромные усилия федерального и региональных минздравов, этот показатель не растет, хотя по сравнению с 2011 г. зарплату врачам подняли уже в три раза, а медсестрам - в 2,5 раза. Здесь важен вот какой нюанс: повышать заработные платы медикам начали с низкого уровня, и в итоге с поправкой на инфляцию получается, что зарплаты выросли у врачей всего на 30%, и только на 15% - у средних медработников. Этого явно недостаточно для того, чтобы компенсировать огромный труд моих коллег и обеспечить заметный приток кадров в отрасль, - пояснила Г.Улумбекова.

Коснулась ректор ВШОУЗ и темы финансирования здравоохранения. В советское время, напомнила Г.Улумбекова, наше государство тратило на медицину больше, чем другие развитые страны, и общедоступность бесплатной медицинской помощи была едва ли не самым значительным достижением и преимуществом Советского Союза.

В настоящее время, к сожалению, российское государство тратит на здравоохранение меньше, чем большинство развитых стран.

- У нас есть замечательные указы Президента и постановления Правительства. Но для того, чтобы их выполнить, необходимо увеличить финансирование здравоохранения с 3% ВВП до 5%.

На что должны пойти дополнительные деньги? В частности, на оплату труда медработников. Это важная вспомогательная мера к системе распределения выпускников, чтобы привлечь в отрасль необходимые кадры. Базовый оклад врача в каждом регионе должен составлять 4-5 МРОТ, у медсестер в полтора раза ниже, у профессоров и преподавателей медвузов - в полтора раза выше. Именно такие соотношения были в советское время, - подытожила Г.Улумбекова.

И снова о лекарствах Председатель Комитета Госдумы по охране здоровья доктор медицинских наук Сергей Леонов подробно остановился на системе лекарственного обеспечения, назвав ее одной из самых проблемных по оценкам врачей и пациентов. По данным опроса, проведенного Всероссийским союзом пациентов, с отсутствием нужного препарата в аптеке сталкивались 68,5% опрошенных льготников. Почему это происходит и какие есть предложения?

- Фактические затраты регионов на лекарственное обеспечение одного льготника в 4,5 раза превышают федеральный норматив, который составляет всего 1326 руб. В связи с этим региональные бюджеты испытывают очень большие сложности,

ведь им приходится компенсировать недостающие средства для обеспечения своих льготников лекарствами. С такими проблемами сталкиваются Республика Алтай, Карелия, Тамбовская, Курская, Пензенская, Ульяновская области и многие другие субъекты РФ, - сообщил С.Леонов.

Дополнительная нагрузка на региональные бюджеты формируется также за счет того, что благодаря достижениям медицины, как бы двусмысленно это ни звучало, растет число людей с инвалидностью. В частности, дети с орфанными заболеваниями, которых до 18 лет обеспечивает дорогостоящими лекарствами благотворительный фонд "Круг добра", по достижении этого возраста переходят во взрослую лечебную сеть, и обязательства по их лекарственному обеспечению ложатся на бюджеты субъектов РФ. Таких пациентов становится год от года значительно больше, потому что современная медицина имеет возможность их лечить.

В настоящее время, по словам С.Леонова, сложности с финансированием данного раздела испытывают многие регионы. В их числе республики Тыва и Хакасия, Краснодарский край, Новгородская область и другие.

По мнению парламентария, есть способы, как помочь субъектам РФ справляться с растущими затратами. Для этого следует увеличить норматив финансирования льготного лекарственного обеспечения на федеральном уровне и ежегодно индексировать его с учетом роста цен на фармрынке.

- Но мы не оправдываем и региональные власти, нередко отсутствие льготных лекарств в аптеках связано с плохой организацией закупок на уровне территории. Есть предложение создать на федеральном уровне Главное аптечное управление, которое занималось бы всеми закупками лекарств для льготников в стране, в том числе региональных.

К слову, у федеральных органов власти такой опыт уже имеется: лекарства для лечения ВИЧинфекции и вирусного гепатита С закупаются централизованно. Что это дает? Мы снижаем цену и за счет экономии затрат обеспечиваем большее число пациентов лекарствами, - продолжил председатель Комитета по охране здоровья.

Он также считает необходимым разработать и внедрить в России систему лекарственных сертификатов. Данная инициатива направлена на разрешение спорных ситуаций, когда пациенту-льготнику предлагают в аптеке препарат, который по его ощущениям ему не подходит. Человек привык принимать тот же препарат, но с другим торговым наименованием. И люди отказываются забирать в аптеках предложенные им льготные лекарства, высказывают возмущение и покупают привычные лекарства за свой счет.

- Как сделать так, чтобы и деньги бюджетные эффективно расходовались, и больные не оставались без лечения? Нужно ввести лекарственный сертификат. Есть точная сумма, которая определена государством на лекарственное обеспечение данного пациента, и гражданин сам решает, как эту сумму потратить. Либо он берет то, что имеется в аптеке, и что полностью укладывается в финансовые параметры сертификата, либо в дополнение к средствам на сертификате доплачивает недостающую сумму и берет лекарство с желаемым торговым наименованием, - пояснил С.Леонов.

Параллельно следует продолжать работу по обеспечению лекарственной безопасности Российской Федерации, то есть развивать фармацевтическую промышленность и разрабатывать оригинальные препараты. Сейчас, по информации эксперта, доля импортных лекарств составляет 60% от объема госзакупок.

- Фактически мы поддерживаем зарубежных фармпроизводителей и, соответственно, фирмы, которые занимаются перепродажей зарубежных препаратов. А зависимость нашей страны от импорта сырья для производства лекарств на российских фармпредприятиях и того больше, она достигает 80%. В основном активные фармацевтические субстанции поступают из Китая и Индии. Сегодня это дружественные нам страны, но кто знает, что будет завтра? Отечественная фармацевтическая промышленность основана на технологиях прошлого поколения, и это препятствует технологическому лидерству. Российские заводы производят дженерики, пусть и хорошего качества, но не оригинальные высокотехнологичные препараты, - сделал важный акцент С.Леонов.

Наконец, самое главное - какая именно структура в государстве определяет стратегию развития фармпромышленности, научных исследований фармацевтики и лекарственного обеспечения населения? По словам председателя Комитета Госдумы по охране здоровья, единой организации, которая координировала бы стратегию и тактику в данной сфере, нет. Этим разделом так или иначе занимаются разные министерства и ведомства: Минпромторг, Минэкономразвития, Минздрав, Росздравнадзор, Минобрнауки, ФМБА и другие. Теперь вспомним поговорку про семь нянек и эффективность их коллективного труда.

- Необходим единый государственный орган для выработки и реализации всех решений, начиная от научных разработок лекарственных препаратов, их экспериментальных и клинических исследований, до регистрации, начала производства и закупки препаратов для нужд системы здравоохранения. Строительство передовых фармпредприятий тоже должно быть обеспечено государственной поддержкой, - убежден С.Леонов.

Довольных меньше, чем недовольных Сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов Юрий Жулёв со своей стороны тоже дал исчерпывающий ответ на вопрос, какие проблемы существуют на пути к доступной и качественной медицинской помощи.

Союз пациентов провел очередное ежегодное исследование, участие в котором принимали жители 78 субъектов РФ - почти 2 тыс. пациентов. Выросло число тех, кто считает, что ситуация в здравоохранении становится хуже. При этом улучшения в системе охраны здоровья отмечают только 11% опрошенных. Причем так называемые "профессиональные" пациенты, то есть страдающие хроническими заболеваниями и постоянно контактирующие с медициной, значительно чаще отмечают неудовлетворенность, чем те, кто обращается за медицинской помощью лишь периодически.

Ю.Жулёв назвал разницу в их оценках трагической, настолько она существенная.

Какие же основные проблемы здравоохранения выделяет пациентское сообщество? Сложности с получением льготных лекарств - главная проблема, которую россияне отмечают из года в год. Далее, плохо выстроенная маршрутизация, об этом говорят пациенты с разными заболеваниями. Следующий пункт - низкое качество амбулаторно-поликлинической помощи и ограниченная доступность медико-социальной реабилитации.

- И снова все упирается в кадровый дефицит в медицинской отрасли, который отражается на доступности медпомощи. Опрос пациентов демонстрирует необходимость принятия срочных решений в этом разделе.

Ожидание приема у врача по предварительной записи дольше 14 дней - на это указали 67% участников опроса, речь идет о нарушении программы госгарантий. Не могли вовремя пройти назначенную врачом диагностику 51% пациентов, - обозначил болевые точки представитель пациентского сообщества.

Тема лекарственного обеспечения также оказалась в списке острейших претензий к отрасли и государству со стороны населения. Льготного препарата не было в аптеке - отметили 57% опрошенных. Покупали положенные бесплатные лекарства за свои деньги 53% респондентов. А кроме того, Ю.Жулёв привел данные, которые подтверждают сказанное главой думского Комитета по охране здоровья: регионы не справляются с финансовой нагрузкой по льготным лекарствам.

Вот косвенное подтверждение: 9,5% участников опроса сказали, что врач отказал им в выписке льготного препарата, ссылаясь на то, что его все равно нет в аптеках.

Наконец самая больная тема так называемой бесплатной российской медицины - ее нарастающая платность.

- К сожалению, число пациентов, которые вынуждены обращаться за платной медицинской помощью, по данным пороса, очень велико - 93%. В структуре преобладает платная диагностика, затем следует платная консультация врача. Что касается платной госпитализации в стационар, ее доля пока намного меньше. То есть люди оплачивают то, что наиболее востребовано. Это очень серьезный вызов, потому что рост объемов оказанных платных медуслуг - зеркало дефектов государственной системы здравоохранения. Таково мнение населения. Напоминаю, что слова "доступная и качественная медицинская помощь" записаны в Конституции Российской Федерации.

Проблемы, о которых я говорил, требуют совершенствования государственной политики и наращивания внимания к системе здравоохранения, - подытожил сопредседатель Всероссийского союза пациентов.

"Он уважать себя заставил" В одном газетном материале невозможно уместить все содержание форума, тем более что каждая секция была очень яркой. Но обойти стороной панельную дискуссию "Врач - пациент:

кризис доверия" мы не можем. И вот почему. Здесь организаторы Всероссийского форума пациентов предложили поговорить о том, почему запись к врачу превращается в испытание, а прием длится меньше ожидания в очереди? Как кадровый дефицит, перегруженность поликлиник и растущая бюрократия влияют на качество медицинской помощи? И главное - можно ли вернуть доверие между пациентом и системой здравоохранения?

Представителя "Медицинской газеты" пригласили выступить экспертом по одному из перечисленных аспектов. Ответственный секретарь "МГ" Сергей Будаченков, представлявший наше издание на этом мероприятии, дал четкий ответ на вопрос о кризисе отношений медицинского и пациентского сообществ: доверие между пациентом и системой здравоохранения можно вернуть только при условии, что будет восстановлен статус и авторитет врача в социуме.

Когда и почему этот авторитет был утрачен? Процесс начался, как только в отношении здравоохранения стали применяться нормы федерального закона о защите прав потребителей, и медицинская помощь автоматически стала именоваться медицинской услугой. За несколько десятилетий данная формулировка так прочно вошла в обиход, что ею пользуются и экономисты, и организаторы здравоохранения, и юристы, и население, и СМИ.

Никакими уговорами вытравить эту оскорбительную формулировку из словаря россиян пока не удается, а регуляторика по-прежнему допускает повсеместное использование данной фразы. Чего ждать от политиков, пациентов и журналистов, если даже на сайтах медицинских организаций вместо раздела "Виды помощи" значится раздел "Виды услуг"?

К слову, члены Комитета Госдумы по охране здоровья многократно высказывались за то, чтобы установить ограничения на использование фразы "медицинская услуга" только рамками финансово-экономической документации. Однако пока таких решений нет.

Еще один аспект данной проблемы, где "МГ" имеет право на высказывание экспертного мнения, - правовое обеспечение медицинской деятельности в РФ. На протяжении более чем десяти лет "МГ" выступает на стороне медработников, которые подвергаются судебному преследованию за профессиональную деятельность. Наши партнеры в этом деле - опытные адвокаты и профессиональные врачебные объединения.

Мы рассказываем истории врачей, которых пациенты, их адвокаты и следователи обвиняют в совершении врачебных ошибок, а сомнительного качества СМЭ способствуют таким обвинениям.

Абсолютное большинство дел, в которые нашим корреспондентам пришлось погрузиться, закончились оправданием медиков. Но все эти истории длятся годами, отнимая силы и время, лишая врачей здоровья, профессиональных навыков, денег.

И даже законодательное решение, недавно принятое Госдумой, - о декриминализации медицинской деятельности - не ослабило судебного давления на медработников. Вместо ст. 238 УК РФ в отношении них начали применять другие уголовные статьи, не говоря о том, какое огромное количество гражданских дел рассматривается по обращениям граждан в отношении медорганизаций. Их цель, как правило, одна - получить финансовую компенсацию. Явление "пациентский экстремизм" процветает.

Еще один важный раздел, на который хотелось бы обратить внимание, - роль средств массовой информации в формировании негативного образа врача и системы здравоохранения, что напрямую влияет на утрату доверия со стороны пациентов. Сенсации и скандалы - темы, которые необходимы СМИ для привлечения внимания читателей и зрителей, а вслед за ними рекламы и доходов. О том, "как наше слово отзовется", ни редакторы, ни журналисты популярных изданий предпочитают не думать. Поэтому в печатных и интернет-изданиях, на телевидении и на сайтах-отзовиках регулярно появляются публикации и сюжеты о том, как медики либо "убили", либо покалечили пациента. Такие материалы размещаются еще до того, как начаты разбирательства и расследования, не говоря о решении суда. Разумеется, после того, как суд встает на сторону врача, СМИ об этом не сообщают.

По нашему мнению, правильным решением был бы законодательно установленный Госдумой запрет на размещение в СМИ материалов такого рода - порочащих честь и достоинство медработников и системы здравоохранения - до вынесения судебных решений. Это избавит врачей и лечебные учреждения от необходимости всякий раз судиться с обидчиками, тратя на это время и силы, а судей - от необходимости рассматривать десятки однотипных дел. В итоге авторитет врача будет восстановлен, а с ним и доверие пациентов к системе здравоохранения вернется.

Источник: Медицинская газета